ROMA – Aumentano nell’ultimo quinquennio, dal 2005 al 2010, gli “eventi sentinella” nelle strutture del servizio sanitario nazionale, ossia tutti quegli eventi avversi di particolare gravita’ che causano morte o gravi danni al paziente. In tutto sono pervenute dalle strutture sanitarie 1.047 segnalazioni, di cui 873 valide. Si legge nel terzo Rapporto di monitoraggio degli eventi sentinella redatto dal ministero della Salute. A sorpresa, gli eventi negativi piu’ frequenti risultano i suicidi o i tentati suicidi, 166, pari al 19% del totale.
Segue la morte o il danno grave per la caduta del paziente (147, il 16,8%). In 5 anni si contano 76 casi di “materiale lasciato all’interno del sito chirurgico”, la garza dimenticata nel corpo del paziente ad esempio, e altrettanti casi di morte o grave danno imprevisto dopo l’intervento stesso.
In 52 casi, il 6% del totale, si e’ verificata la morte o la disabilita’ grave del neonato, in 31 la morte materna o malattia grave correlata al travaglio o al parto. E ancora, 48 episodi di violenza a danno dell’operatore (contro i 3 a danno di pazienti) e addirittura, in otto casi, la procedura chirurgica in una parte del corpo sbagliata. Rispetto al precedente Rapporto, sottolinea il ministero, vi e’ stato un incremento del numero delle segnalazioni, anche a seguito del decreto del 2009, che istituisce, nell’ambito del Nuovo Sistema Informativo Sanitario, il sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanita’ – SIMES e individua la funzione di Osservatorio nazionale per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella (OsMES) presso la Direzione Generale della Programmazione Sanitaria.
Da rilevare comunque una numerosita’ di eventi sentinella relativamente piccolo: infatti, nel periodo compreso tra settembre 2005 e dicembre 2010, a fronte di circa 2 milioni e 800.000 di parti sono stati segnalati 52 casi di eventi sentinella relativi a mortalita’ neonatale e 31 eventi sentinella relativi alla morte materna al parto. Analogamente per la chirurgia, il sistema di monitoraggio ha consentito di raccogliere, nel periodo considerato, 164 eventi sentinella correlati ad attivita’ chirurgiche, a fronte di oltre 23 milioni di prestazioni erogate. Il 59,2% degli eventi e’ stato analizzato attraverso le metodologie indicate nel protocollo, con un significativo miglioramento(+14,8%) rispetto al precedente Rapporto.Nel 55,1% dei casi e’ stato individuato un piano di azione per prevenire il ripetersi dell’evento ed anche questo dato (che risulta maggiore del 15% rispetto al precedente Rapporto) mette in luce le azioni condotte a vari livelli per il necessario approccio di cambiamento richiesto dal verificarsi di eventi sentinella.