ROMA, 3 APR – Una valvola rimasta aperta, un impianto di condizionamento rotto da giorni, una valutazione dell'autonomia del serbatoio d'azoto inesatta, un allarme funzionante ma non sentito: a una settimana dall'incidente nel Centro Procreazione assistita del San Filippo Neri di Roma emergono sempre piu' elementi che fanno chiarezza sul guasto che ha causato la perdita di 94 embrioni, 120 ovociti e 5 campioni di liquido seminale. A prendere sempre piu' piede l'ipotesi di un errore umano, e forse non di un solo soggetto.
Dalla relazione chiesta dal dg dell'ospedale Domenico Alessio alla Air Liquide, la ditta responsabile dell'impianto di crioconservazione, emerge ''che l'evento e' stato determinato dall'apertura impropria della valvola del 'troppo pieno' del serbatoio, con conseguente alterazione della pressione del sistema''.
Ma c'e' di piu': dall'ispezione effettuata oggi dal Centro nazionale trapianti su impulso del Ministero della Salute e' emerso che ''la temperatura del locale ospitante il tank con gli embrioni era elevata a causa di un guasto all'impianto di condizionamento, dovuto a una rottura in atto da diversi giorni''. La ricostruzione dei fatti svolta dal ministero vede i tecnici di Air Liquide riempire il serbatoio il 21 marzo, ma gia' sabato 24 il San Filippo li richiama: lo sfiatatoio fa rumore. La ditta pero' non riscontra anomalie.
Domenica 25 alle 14.15 il livello di azoto e' a 590 litri, ritenuti sufficienti, ma gia' poco dopo la mezzanotte e' praticamente dimezzato: 280 litri. Air Liquide calcola che 280 litri garantiscano 48 ore di autonomia. Si puo' arrivare al giorno dopo, martedi' 27. Ma all'arrivo dei tecnici l'azoto e' insufficiente, la valvola e' congelata e il materiale biologico e' perduto. Cos'e' successo? La valvola aperta ha fatto uscire l'azoto, spiegano gli ispettori e, a causa della rottura del condizionatore, ''la temperatura piu' elevata ha fatto si' che ci fosse un maggiore consumo rispetto al normale''.
Ma chi ha lasciato aperta la valvola? La direzione dell' ospedale ricorda che ''la zona e' altamente protetta. Vi puo' accedere solo la ditta, e nessuno del San Filippo vi ha accesso''. Secondo gli ispettori il controllo sulla valvola e sul condizionatore sono entrambi in capo ad Air Liquide; la sorveglianza dei tank e' affidata al Centro trasfusionale ''in modo indiretto'' mentre i controlli sulle apparecchiature, catena del freddo a parte (che viene controllata da Air Liquide) sono demandati al Servizio tecnico dell'Ospedale. Gli ispettori rilevano in ogni caso nel Centro Pma ''debolezza strutturale, organizzativa e logistica: cio' ha coinvolto anche il sistema di controllo''. Ma non e' l'unico nodo: a quanto si apprende infatti l'ombra dell'errore umano si estenderebbe anche sull' 'allarme remoto' che avverte Air Liquide in caso di malfunzionamenti.
''Non presenta anomalie – annotano gli ispettori del Cnt – quindi dovrebbe aver funzionato regolarmente e non essere stato rilevato''. A quanto si apprende, infatti, esso sarebbe stato sentito solo fortuitamente, e forse non interpretato con la necessaria attenzione. Ma dall'ispezione e' emerso anche che il Centro Pma del San Filippo ''ha un'organizzazione non ottimale''. Sul caso indaghera' anche una commissione istituita dalla governatrice-commissario Renata Polverini: 5 esperti avranno tre mesi per giungere a un risultato. Intanto il Codacons presentera' un esposto alla Procura (che per ora non ha riscontrato alcun rilievo penale) per ''omicidio colposo e lesioni gravi'': ''Lo Stato – spiega il presidente Carlo Rienzi – non puo' riconoscere agli embrioni la natura di esseri viventi solo quando si parla di aborto''. E anche se si profila l'errore umano, la Procura di Roma non e' orientata a ipotizzare alcun reato e tantomeno quello dell' omicidio colposo perche' l'embrione non e' considerato una vita umana.