Niente di nuovo sotto il sole della sanità laziale.
1. “Una situazione fallimentare”. In questo modo può essere sintetizzato l’ultimo incontro, del 27 settembre 2011, della Regione Lazio con il Tavolo che controlla l’attuazione del piano di rientro. Partiamo dalla coda, le conclusioni, al termine di 14 pagine di verbale, che si riesce ad acquisire con notevole ritardo ed attraverso rocamboleschi sotterfugi. Vengono erogati alla Regione 400 milioni “delle restanti spettanze a tutto il 2009” (pari a 606 milioni). Ma solo 350 “immediatamente” (sono gli stessi annunciati dalla Presidente Polverini al termine del primo consiglio dei ministri del Governo Monti, con raddoppio dell’effetto mediatico). Gli altri 50 sono subordinati “all’invio da parte della regione e alla verifica positiva” del Tavolo di 3 diversi adempimenti, a ciascuno dei quali viene associato un premio (25 milioni per “la definizione degli accordi contrattuali con i Policlinici gestiti da Università non statali”; 12,5 milioni per le modifiche all’accordo con la fondazione S. Lucia; 12,5 “per la costituzione della struttura ad hoc preposta alla attuazione delle disposizioni in materia di autorizzazione ed accreditamento”). L’ultima richiesta è praticamente un commissariamento nel commissariamento: “una struttura ad hoc sotto la diretta supervisione del sub-commissario al fine di attuare i procedimenti connessi alla LR12/2011 (accreditamento definitivo).
2. Non si spiega quindi, se non per mera propaganda dal corto respiro, il trionfalismo con cui, all’indomani della riunione, la governatrice Polverini, ha commentato gli esiti dell’incontro. Del resto era già accaduto con i precedenti incontri e, ad essere precisi, accadeva anche nella precedente legislatura regionale. I bicchieri per il decisore politico sono sempre mezzi pieni.
3. I nodi cruciali, come si evince dal verbale, restano intatti. A cominciare dal disavanzo 2011 che si colloca, alla fine del terzo trimestre, ben 68 milioni sopra l’obiettivo (878 anziché 810). Rispetto alle coperture previste per 788 milioni (addizionali irpef al 1,4% ed aliquote Irap al 4,97%) prudenzialmente è stato previsto un disavanzo da coprire di 90 milioni (con risorse regionali e/o ulteriore aumento fiscalità generale). Il dato sarebbe comunque degno di nota (per la prima volta dall’avvio del primo piano, nel 2007, si scenderebbe al disotto del miliardo di euro). Ma non convince molto “la diversa valorizzazione di alcune poste tra cui le entrate aggiuntive a valere sul FSR 2011 che sono state conteggiate e l’inclusione o meno degli accantonamenti”.
4. Che le cose non vanno è evidenziato dall’elenco delle attività “avviate presso le aziende”, che vengono elencate nel verbale. Si tratta di questioni all’ordine del giorno, nella gran parte dei casi, da almeno 10 anni: la mappatura degli immobili di terzi in cui viene esercitata attività sanitaria; la contabilità separata per rilevare l’intramoenia; la verifica della corretta applicazione dei fondi del personale dipendente; la ricognizione delle spese per consulenze; la definizione del nuovo tariffario per l’assistenza protesica; la definizione dei budget per azienda; la rinegoziazione del contratto del Recup, i contratti multiservizio.
5. Con un “copia ed incolla” da un documento del 2002 riproposto per il 2007, si sarebbe risparmiato il tempo per l’ennesima riscrittura dell’elenco. Addirittura è ancora aperto il problema della definizione preventiva del budget in aziende che gestiscono un bilancio tra gli 800 milioni e i 600 milioni annui (alcune ASL superano il miliardo di euro). Segno evidente che ancora non è a regime un’ordinaria forma di controllo di gestione, dopo 5 anni di piano di rientro, di commissariamento e di advisor contabile dedicato a tempo pieno.
6. La rete ospedaliera (posti letto e unità operative) si avrà, forse, “solo al termine del 2011, tenendo conto che ancora non sono stati definiti gli atti aziendali”. Il cronoprogramma previsto dai programmi operativi (interessate 24 strutture pubbliche entro il 1° ottobre 2011) risulta disatteso, alcune delle riconversioni e chiusure previste sono all’attenzione del Tar e del Consiglio di Stato, altre non ancora realizzate. La lettura di alcuni dei nuovi atti non fa presagire niente di buono, infatti dagli organigrammi presentati sono aumentate le Unità operative complesse e semplici. E pensare che i Programmi Operativi avevano previsto una riduzione di spesa per oltre 125 milioni di euro per il 2011. Sull’assistenza domiciliare “il fabbisogno è in corso di determinazione da parte di un apposito gruppo di lavoro” (!). Nel 2010 non è stato conseguito il risparmio “da blocco del turn over” (solo 23 milioni dei 47 previsti) e per questo il Tavolo resta in attesa di uno schema di decreto che definisca le sanzioni per i direttori che non hanno rispettato i vincoli. Sono tutti da verificare i risparmi previsti per il 2011 quantificati nei programmi operativi per 91 milioni di euro per il 2011 e 150 nel 2012. Quella delle sanzioni per i direttori generali appare una richiesta superflua, in quanto basterebbe applicare la legge esistente per riconoscerne la incapacità e a volte anche una certa inerzia nei comportamenti amministrativi.
7. Tutto questo potrebbe rendere effimera la riduzione della sovrimposta regionale per il 2012 (0,15 Irap e 0,30 Irpef) annunciata con grande esultanza. Si ricorda che comunque è stata pagata nel 2011 e che anche senza questo ulteriore incremento, la pressione fiscale della regione su cittadini e imprese resta di gran lunga la più alta del paese, per la permanenza delle addizionali regionali portate al massimo livello nel 2007 per compensare parte della voragine dei conti sanitari (1,4 addizionale Irpef e 4,77 aliquota Irap, dopo la riduzione del cuneo fiscale, dovuta a norme nazionali).
8. Segna il passo la stipula dei “contratti con gli erogatori accreditati”, in particolare quelli relativi agli Ospedali Classificati per acuti, che rappresentano il segmento più importante, definiti solo per il 13 per cento. E non è stato “stabilito il budget per alcuni IRCCS e per le RSA”. Anche se c’è da segnalare che per la prima volta almeno per le case di cura la totalità dei contratti è stata definita. I contratti con gli erogatori privati rappresentano una spesa importante per il SSR, in quanto nel 2010 per la sola spesa ospedaliera sono stati impegnati oltre 1,4 miliardi di euro, per la specialistica convenzionata 536 milioni, per la riabilitazione 236 e altra assistenza 466 milioni di euro. Per l’ospedale dei Castelli è fallito il tentativo (definito “refuso”) di un finanziamento parziale a carico dell’art.20 della legge 67/88. L’opera resta quindi “a totale carico del bilancio regionale”. Con quali risorse è tutto da vedere!
9. La centrale acquisti potrà dare un risparmio solo a partire dal 2012 (pensare che erano stati previsti risparmi in corso d’anno per 72 milioni e per il 2012 di 142 milioni) e sui rapporti con l’Università, altro nodo cruciale insieme a quello dei classificati, si “sta provvedendo alla predisposizione di nuovi protocolli”. Sulla tessera sanitaria ancora persiste (ormai è stato superato il ventennio) il “sistema Cosisan, per il quale la regione si è impegnata al relativo superamento” e non è stato definito il sistema sanzionatorio e premiante “nei confronti dei medici prescrittori”. Praticamente è ancora a zero il sistema di controllo della specialistica, delle prescrizioni, dei budget delle strutture, della ricetta elettronica (nonostante un decreto ministeriale lo rende obbligatorio da oltre 2 anni), dell’aggiornamento tempestivo delle anagrafiche.
10. Non è ancora dato conoscere i costi sostenuti per la realizzazione degli obiettivi di piano 2010 (sono stati erogati oltre 105 milioni rispetto ai 150 milioni previsti, la mancata realizzazione comporterà la sottrazione dal Fondo sanitario assegnato per il 2011) e ancora persiste “il ritardo nella predisposizione dei bilanci aziendali consuntivi (sperando che gli stessi non riservino sorprese visto che per il 2009 sono emersi debiti per oltre 1,2 miliardi fuori bilancio in aggiunta al disavanzo), causato dal ritardo da parte dell’ASP nella fornitura dei dati relativi alle prestazioni sanitarie erogate”. Basterà il commissariamento dell’ASP a risolvere il problema?
11. Sono stati rilevati inadempimenti relativi al 2009 (!) sul monitoraggio delle prescrizioni e dei ricettari; sul ripiano del superamento dei tetti della spesa farmaceutica; sulla introduzione della contabilità analitica; sulla fissazione delle tariffe; sull’assistenza protesica. E per il 2010 l’istruttoria è ancora in corso.
12. In sintesi dalla riunione del 27 settembre 2011 emerge con nettezza che i nodi strutturali della sanità regionale sono ancora tutti da sciogliere. Questo rende l’attuazione del piano inefficace e scarica sui livelli di assistenza le misure restrittive. In altre parole non si migliora l’efficienza delle strutture per fornire le stesse prestazioni a costi minori (più in linea con gli standard), ma si penalizzano i servizi a scapito del cittadino utente. Ne sono evidenza le liste di attesa, le file ai pronti soccorsi, l’aumento della spesa sanitaria privata a totale carico del cittadino. E’ la logica del taglio lineare, che non riesce ad intaccare alla radice sprechi ed inefficienze e si scarica si livelli di assistenza.
13. Desta quindi molte perplessità la decisione di Standard and Poor’s di rivedere le prospettive sul rating di lungo termine della Regione Lazio portandola da ‘stabili’ a ‘positive’ e confermare il rating di BBB+. Intendiamoci, quando una agenzia esprime un giudizio positivo su una amministrazione pubblica è comunque un fatto positivo. Anche perché il rating della regione Lazio resta il peggiore d’Italia, quindi la strada da compiere è molta e in salita.
14. Perplessità suscita la ragione del giudizio che emerge dal comunicato. “Il cambiamento di giudizio delle prospettive riflette la maggiore probabilità di un miglioramento strutturale dei risultati di bilancio e della conseguente capacità di generazione dei flussi di cassa, dovuta principalmente alle accresciute capacità del management regionale”. Dalle considerazioni svolte, tratte dal commento critico dell’ultimo verbale, non sembra proprio che ci siano stati cambiamenti in questa direzione.
15. A ben leggere il comunicato si vede peraltro che S&P mette le mani avanti. “Le prospettive positive sul rating riflettono le stime di Standard & Poor’s circa la probabilità di oltre un terzo che la Regione migliorerà strutturalmente i risultati di bilancio e il profilo di liquidità. Il verificarsi di tali condizioni comporterebbe il miglioramento del rating del Lazio. ….Infine, lo scenario prevede la graduale riduzione dei debiti commerciali di Asl e Ospedali dovuta al miglior profilo di liquidità, a sua volta sostenuto dalla nostra previsione che il Governo Centrale continuerà a erogare puntualmente le risorse destinate alla sanità. Al contrario, Standard & Poor’s potrebbe rivedere le prospettive a stabili, qualora nel 2012- 2013 non riscontrasse alcun rilevante miglioramento delle performance di bilancio rispetto alla media degli ultimi 5 anni. Le prospettive ritornerebbero a stabili anche qualora il Lazio non migliorasse la posizione di liquidità, indicato dall’immutato ricorso all’anticipazione di tesoreria e l’invarianza dei debiti commerciali di Asl e ospedali nel 2012-2013”.
16. In conclusione si può affermare che a partire dall’avvio del piano di rientro nel 2007 i nodi strutturali della sanità laziale (la definizione del rapporti con le strutture accreditate (irrisolta), la produttività delle principali strutture pubbliche (bassissima), la diffusione della sanità non ospedaliera sul territorio (scarsa), la gestione amministrativa delle strutture sanitarie con criteri adeguati (carente), restano insoluti. Unica innovazione resta la riorganizzazione del sistema dei pagamenti (gestito peraltro in modo sottodimensionato). In questo modo il piano si traduce in tagli lineari e pesa sui livelli essenziali di assistenza. I veri nodi non vengono affrontati ora come non lo sono stati nella precedente legislatura e, finché non vi sarà una inversione di tendenza, di cui non si intravede l’avvio, il commissariamento, che espropria la regione della sua principale funzione, non rappresenta il principale problema. La vera soluzione, che non può prescindere dalla politica, sta nella definizione di un progetto di riorganizzazione profondo del sistema sanitario laziale, che pensi esclusivamente al benessere dei cittadini e non ai poteri forti, pubblici e privati, che sono molto radicati.